Ιατρείο Αθήνας: 210 7222942
Ιατρείο Τρίπολης: 2710 223202
Χειρουργός Ουρολόγος Αθήνα Ιωάννης Σ. Μπουζαλάς, Κωλικός Νεφρού

Ο κωλικός του νεφρού αποτελεί έναν από τους πιο δυνατούς πόνους που μπορεί να ταλαιπωρήσουν τον άνθρωπο. Η κυριότερη αιτία είναι η λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος.

Κωλικός Νεφρού


Ο κωλικός του νεφρού είναι μία εξαιρετικά επώδυνη κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από πόνο «σαν μαχαιριά» και ξεκινά από την περιοχή του νεφρού και συνήθως κατέρχεται προς το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και μπορεί να καταλήγει στα έξω γεννητικά όργανα του ασθενούς. Ο πόνος αυτός δεν είναι συνεχής, αλλά χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις. Η διάρκεια του μπορεί να είναι από μερικά λεπτά μέχρι ακόμα και λίγες ημέρες.
Ο κωλικός του νεφρού προκαλείται από απότομη αύξηση της πίεσης στην ουροφόρο οδό και το ουρητηρικό τοίχωμα. Ο πόνος εμφανίζεται κατά κύματα και δεν ελαττώνεται με την αλλαγή θέσης του σώματος. 

  • Περιγράφεται ως μια από τις πιο επώδυνες εμπειρίες, παρόμοια με αυτή του τοκετού.

Άλλα συμπτώματα που μπορεί να συνοδεύουν τον κωλικό νεφρού είναι:
Ναυτία
Εμετός
Αίμα στα ούρα 
Επώδυνη ούρηση
Πυρετός

Ο κωλικός του νεφρού αποτελεί μια επείγουσα κατάσταση και αναγκάζει τον πάσχοντα στην άμεση ανεύρεση ιατρικής βοήθειας για την ανακούφιση από τον πόνο. 

Ο κωλικός του νεφρού, ως σύμπτωμα, αποτελεί εκδήλωση μερικής ή πλήρους απόφραξης της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού ή του ουρητήρα. Η οξύτητα του άλγους σχετίζεται περισσότερο με την ταχύτητα εγκατάστασης και λιγότερο με το βαθμό απόφραξης. Η εμφάνισή του εξαρτάται τόσο από περιβαλλοντικούς όσο και από κληρονομικούς παράγοντες. 
Εκτιμάται ότι η μερική ή η πλήρης απόφραξη του ουρητήρα θα συμβεί σε ποσοστό περίπου 12% του πληθυσμού και θα υποτροπιάσει στο 50% των προσβληθέντων ατόμων. Η εμφάνιση ενός επεισοδίου κωλικού αναμένεται να είναι συχνότερη κατά τη διάρκεια των θερμών μηνών και το πρωί εξαιτίας της ελαττωμένης παραγωγής ούρων και της αυξημένης άδηλης απώλειας υγρών, αφού και τα δύο γεγονότα θα οδηγήσουν σε αυξημένη συγκέντρωση των διαλυμένων στα ούρα ουσιών. Άνδρες ασθενείς της λευκής φυλής εμφανίζουν την υψηλότερη επίπτωση, ενώ έπονται γυναίκες της λευκής φυλής, καθώς και άτομα της μαύρης φυλής. Η οικογενειακή προδιάθεση διαδραματίζει ένα ρόλο, όπου το 25% των ασθενών με υποτροπιάζοντα κωλικό έχουν οικογενειακό ιστορικό, ενώ ο κίνδυνος για την εμφάνιση λιθίασης είναι τρεις φορές μεγαλύτερος, όταν υφίσταται αντίστοιχο ιστορικό.

Αιτιολογία
Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, έως και 90%, η αιτιολογία της απόφραξης είναι η ουρολιθίαση
Ωστόσο, υφίστανται και μη λιθιασικά αίτια απόφραξης της ουροφόρου οδού, όπως είναι η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής, η παρουσία θρόμβων προερχόμενων από κακοήθεις όγκους, η ατονία του ουρητήρα εξαιτίας πυελονεφρίτιδας, η θηλώδης νέκρωση ή η παρουσία ουροθηλιακού όγκου. 
Οι υπόλοιποι ασθενείς πιθανόν να έχουν μια εξωτερική αιτία απόφραξης ως συνέπεια άλλων καταστάσεων, όπως είναι τα γυναικολογικά ή τα αγγειακά (π.χ. ανεύρυσμα λαγονίου αρτηρίας) νοσήματα, καθώς και μετεγχειρητικές επιπλοκές. 

Κλινική εικόνα
Ο κωλικός του νεφρού είναι συνήθως ένα αιφνίδιο, μονόπλευρο, μεγάλης έντασης άλγος, το οποίο εντοπίζεται στην οσφυϊκή χώρα και την πλευροσπονδυλική γωνία, στο επίπεδο της 12ης πλευράς. Το εν λόγω άλγος εμφανίζει χαρακτηριστική αντανάκλαση κατά την πορεία του ουρητήρα μέχρι τα εξωτερικά γεννητικά όργανα και την έξω επιφάνεια του μηρού. Η αντίστροφη πορεία, με έναρξη του άλγους στις περιοχές της αντανάκλασης και μετέπειτα εγκατάσταση στην οσφύ, είναι δυνατή. Ο ασθενής είναι εξαιρετικά ανήσυχος, προσπαθώντας δίχως αποτέλεσμα να βρει μια ανταλγική θέση. Η εντόπιση του λίθου μπορεί να προσδιοριστεί με βάση την αντανάκλαση του άλγους. Εάν ο λίθος εντοπίζεται στο ανώτερο τμήμα του ουρητήρα, το άλγος αντανακλά στον όρχι, επειδή η νεύρωση αυτού είναι παρόμοια με εκείνη του νεφρού και του ανώτερου ουρητήρα. Όταν ο λίθος ευρίσκεται στη μεσότητα του ουρητήρα, τότε το άλγος αντανακλά στο σύστοιχο λαγόνιο βόθρο, παρέχοντας την εικόνα σκωληκοειδίτιδας ή εκκολπωματίτιδας. Όσο ο λίθος πλησιάζει την κυστεοουρητηρική συμβολή, το οίδημα και η φλεγμονώδης αντίδραση του ουρητηρικού στομίου οδηγούν σε ερεθιστικά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (συχνουρία και επιτακτικότητα). Οι πολλαπλές συνδέσεις μεταξύ του νεφρικού κοιλιακού και του μεσεντέριου πλέγματος είναι υπεύθυνες για τα συμπτώματα που προέρχονται εκτός του ουροποιητικού και συχνά σχετίζονται με τον κωλικό, όπως είναι η ναυτία, ο έμετος, η ταχυκαρδία και η εντερική παράλυση.
Ο μη επιπλεγμένος κωλικός δεν περιλαμβάνει εμπύρετο, αν και μπορεί να παρατηρηθεί δεκατική πυρετική κίνηση. Κατά τη φυσική εξέταση, το κοιλιακό τοίχωμα θα είναι μαλακό κατά την ψηλάφηση χωρίς σημεία περιτοναϊσμού και με κάποιο βαθμό διάτασης εξαιτίας εντερικής παράλυσης. Η πλήξη της εμπλεκόμενης νεφρικής χώρας θα αναδείξει ευαισθησία με ελαφρά σύσπαση των οσφυϊκών μυών. Ο κρεμαστήρας μυς είναι συχνά συνεσπασμένος, αλλά ο όρχις δεν είναι ευαίσθητος κατά την ψηλάφηση. Η κλινική εξέταση της πυέλου στη γυναίκα δεν αναδεικνύει ευρήματα. 
Ο κίνδυνος πλήρους νεφρικής ανεπάρκειας είναι μικρός, εκτός εάν μεσολαβήσουν αρκετές εβδομάδες πλήρους απόφραξης. 
  • Το διάστημα που απαιτείται προκειμένου να προκληθούν μη αναστρέψιμες βλάβες κυμαίνεται από 2−6 εβδομάδες. 

Απεικονιστικός έλεγχος
Επειδή οι πιθανές αιτίες ενός οξέος οσφυϊκού άλγους είναι πολλές και περιλαμβάνουν σοβαρά νοσήματα (οξεία σκωληκοειδίτιδα, φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, αορτικό ανεύρυσμα, συστροφή κύστης της ωοθήκης κ.ά.), ο ρόλος της διαγνωστικής απεικόνισης θεωρείται πολύ σημαντικός για την εκτίμηση αυτών των ασθενών. Ο ακριβής ρόλος των απεικονιστικών μεθόδων αναφέρεται στην επιβεβαίωση της αναμενόμενης διάγνωσης του κωλικού, στη διάγνωση της αιτίας και του επιπέδου της απόφραξης, καθώς και στην επιβεβαίωση ή στον αποκλεισμό δυνητικά σοβαρών επιπλοκών του κωλικού, όπως είναι η πλήρης απόφραξη ή η λοίμωξη. Επιπλέον, η απεικόνιση μπορεί να ανιχνεύσει ή να αποκλείσει άλλα νοσήματα, τα οποία μιμούνται τον κωλικό. Μόλις επιβεβαιωθεί η διάγνωση, είναι αναγκαίο να καθοριστεί η διάρκεια της απόφραξης και η ανατομία του ουρητήρα άνωθεν και κάτωθεν της απόφραξης, πληροφορίες που θα κατευθύνουν και τη θεραπεία. Επίσης, η απεικονιστική μέθοδος πρέπει να παρέχει πληροφορίες για την υφή και τη σκληρότητα του λίθου. Όλες οι απεικονιστικές τεχνικές έχουν περιορισμούς, ενώ συχνά απαιτείται ένας συνδυασμός αυτών προκειμένου να λυθεί πλήρως το πρόβλημα. 

Υπερηχογράφημα νεφρών - κύστης
Αποτελεί την πρωταρχική διαγνωστική εξέταση, γιατί είναι εύκολη, ασφαλής (χωρίς έκθεση σε ακτινοβολία) και με χαμηλό κόστος. Παρέχει πληροφορίες για την παθολογία του νεφρού (πιθανή απόφραξη) και μπορεί να αναγνωρίσει την παρουσία λίθων. Δεν απεικονίζει όμως τους μικρούς λίθους του νεφρού και τους λίθους του ουρητήρα.
Η ευαισθησία όσον αφορά στην ανάδειξη λιθίασης είναι 37−64% και για την ανάδειξη οξείας απόφραξης 74−85%. Η ευαισθησία του υπερηχογραφήματος βελτιώνεται σημαντικά, εάν υφίστανται δευτερεύοντα σημεία αποφρακτικής ουροπάθειας. Η υπερηχογραφική απεικόνιση των λίθων είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων. Αυτοί περιλαμβάνουν τη δυνατότητα ανάλυσης και τη συχνότητα των υπερήχων, τον τύπο και την τοποθεσία του λίθου, το σωματότυπο και το βαθμό ενυδάτωσης του ασθενούς, καθώς και την εμπειρία του υπερηχογραφιστή. Οι υπέρηχοι συνήθως επιτρέπουν τη σαφή ανάδειξη λίθων διαμέτρου >5 mm. Θα είχε ενδιαφέρον μια ιδιαίτερη αναφορά στο θέμα της απεικόνισης του πίδακα ούρων (ureteral jet) από τα ουρητηρικά στόμια. Μπορεί να ανιχνευτεί με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα ως ρεύμα χρώματος στην περιοχή. 
  • Η ανίχνευση  jet ούρων αποκλείει την πιθανότητα πλήρους απόφραξης. 
Φυσιολογικά, υφίστανται 1−12 jets/min εκατέρωθεν. Η απουσία ουρητηρικών jet θεωρείται ότι προκαλείται λόγω απόφραξης του ουρητήρα, με συνεπαγόμενη μηδενική ροή ούρων στην ουροδόχο κύστη. 

Απλή ακτινογραφία νεφρών, ουρητήρων και κύστης (Ν.Ο.Κ.) 
Η απλή ακτινογραφία ΝΟΚ έχει χαμηλή ευαισθησία για την ανίχνευση λίθων, που κυμαίνεται στο 40−50% σε διάφορες μελέτες. Δεν είναι ευαίσθητη για ακτινοδιαπερατούς λίθους ή για μη λιθιασικά αποφρακτικά αίτια. Επίσης, έχει ελαττωμένη ευαισθησία εξ αιτίας της παρουσίας φλεβόλιθων, οι οποίοι είναι πυελικές αποτιτανώσεις ομοιάζουσες με τους ουρόλιθους και αποτελούν συχνό φαινόμενο. Ιδιαίτερη σημασία έχει για ασθενείς υπό συντηρητική αντιμετώπιση (παρακολούθηση μετακίνησης λίθου) ή που υποβάλλονται σε εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL).  

Ενδοφλέβια ουρογραφία 
Αποτελεί παλιότερη μέθοδο απεικόνισης του ουροποιητικού και δε χρησιμοποιείται συχνά.

Υπολογιστική τομογραφία (CT scan) 
Αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο απεικόνισης (gold standard), και υπερτερεί έναντι όλων των άλλων. 
Με την αξονική τομογραφία  μπορούμε να απεικονίσουμε το 99% των λίθων. Εξαιρέσεις αποτελούν οι σπάνιοι matrix λίθοι, καθώς και εκείνοι που αποτελούνται από ινδιναβίρη και λοιπούς αναστολείς της πρωτεάσης που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της HIV-λοίμωξης.
Αναδεικνύονται  το ακριβές μέγεθος, η ακριβής θέση στο ουροποιητικό σύστημα, η πυκνότητα και η εσωτερική αρχιτεκτονική  του λίθου, η απόσταση από το δέρμα και οι ανατομικές σχέσεις με τα γειτονικά όργανα. Παρατηρήσεις ιδιαίτερης  σημασίας για την επιλογή της σωστής θεραπευτικής αντιμετώπισης. 
Η CT scan προσφέρει πιο ακριβή προσδιορισμό του μεγέθους του λίθου από τη ΝΟΚ, τόσο στον εγκάρσιο όσο και στον επιμήκη άξονα. Ακόμη πιο ακριβείς είναι οι στεφανιαίες λήψεις στον προσδιορισμό της κεφαλουραίας διαμέτρου. Για την αυτόματη αποβολή του λίθου, η εγκάρσια διάμετρος είναι η πλέον σημαντική. Επιπρόσθετα στις διαστάσεις του λίθου, οι μετρήσεις της πυκνότητας αυτού είναι αρκετά σημαντικές. Λίθοι πυκνότητας >1.000 μονάδων Hounsfield ανταποκρίνονται λιγότερο αποτελεσματικά στη θεραπεία με εξωσωματική λιθοτριψία.

Θεραπεία
Η πλειοψηφία των ουρητηρικών λίθων μπορεί να αντιμετωπιστεί με παρακολούθηση και αναμονή αυτόματης διέλευσης. Αυτή η τακτική είναι η λιγότερο ακριβή και πλέον προτιμητέα, δεδομένου ότι συχνά είναι επιτυχής. 
Οι ουρητηρικοί λίθοι με διάμετρο <5mm θα διέλθουν μέχρι και στο 68% των περιπτώσεων. Ωστόσο, για λίθους μεγαλύτερης διαμέτρου οι συνολικές πιθανότητες αυτόματης διέλευσης είναι μικρότερες. 
Συνολικά, η θέση και το μέγεθος του λίθου και ο βαθμός ενσφήνωσης και απόφραξης κατά την αρχική προσέλευση του ασθενούς είναι παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα και τη χρονική στιγμή αυτόματης αποβολής του λίθου. 
  • Η διάρκεια της αυτόματης αποβολής δεν πρέπει να υπερβεί τις 4−6 εβδομάδες εξ αιτίας του κινδύνου νεφρικής βλάβης. 
Η συντηρητική αγωγή δεν είναι η καταλληλότερη για ασθενείς με παράγοντες κινδύνου ουροσήψης, όπως είναι η παρατεταμένη απόφραξη, το εμμένον άλγος ή η ταυτόχρονη λοίμωξη. Επιπλέον, υπάρχει απόλυτη ένδειξη αφαίρεσης του λίθου σε ιδιαίτερες επαγγελματικές ομάδες ασθενών όπως οι πιλότοι. 

Συντηρητική, φαρμακευτική αγωγή αποβολής του λίθου (medical expulsive therapy) 
Έχουν προταθεί αρκετές φαρμακολογικές προσεγγίσεις προκειμένου να επιτευχθεί η άρση της αιτίας κατακράτησης του λίθου εντός του αυλού των ουροφόρων οδών. 
Τόσο οι α1-αποκλειστές όσο και οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου ελαττώνουν τη συσπαστικότητα του ουρητήρα, επιτρέποντας την προώθηση του λίθου περιφερικότερα. 

Ενδείξεις επεμβατικής παρέμβασης αποτελούν:

•         οι λίθοι διαμέτρου ≥7 mm
•         η παρατεταμένη απόφραξη
•         το εμμένον άλγος
•         η ταυτόχρονη λοίμωξη
•         η αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης
•         η απόφραξη σε μονήρη νεφρό
•         η αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση

  • Η παρέμβαση αποσκοπεί στην άμεση παροχέτευση του ανώτερου ουροποιητικού και την αντιμετώπιση του αιτίου σε δεύτερο σκοπό. 
Η παροχέτευση πραγματοποιείται με τη χρήση του ειδικού αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (double J stent, pig-tail) ή της διαδερμικής νεφροστομίας.
Τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα μέσω της ουρήθρας
Τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας απευθείας στο νεφρό μέσω του δέρματος.
Αμφότερες οι μέθοδοι είναι εξίσου αποτελεσματικές.

  • Αν έχετε κωλικό νεφρού μαζί με πυρετό ή εάν αισθάνεστε ασυνήθιστη κούραση, θα πρέπει να πάτε στο πλησιέστερο ουρολογικό τμήμα αμέσως. Θα κάνετε εξετάσεις αίματος και ούρων για να ελεγχθεί αν ο νεφρός σας είναι μολυσμένος και αποφραγμένος.

Ο κωλικός του νεφρού αποτελεί ένα ιδιαίτερα συχνό πρόβλημα στην καθημερινή κλινική πράξη. Πολλές φορές παρουσιάζεται με ιδιαίτερα θορυβώδεις κλινικές εκδηλώσεις, ενώ απαιτείται ενδελεχής κλινική, εργαστηριακή και απεικονιστική προσέγγιση του ασθενούς, με σκοπό τη διαφορική διάγνωση από άλλες σοβαρές παθολογικές καταστάσεις, αλλά και την αναγνώριση πιθανών επιπλοκών της απόφραξης του ουροποιητικού. 
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αντιμετώπιση είναι συντηρητική λόγω της αυτόματης αποβολής των λίθων, κρίνεται όμως αναγκαία η άμεση επεμβατική αντιμετώπιση όταν αυτό ενδείκνυται, αρχικά με άρση της απόφραξης και στη συνέχεια με αντιμετώπιση της αιτίας. 

Δεδομένου ότι ο κωλικός του νεφρού δεν αντιμετωπίζεται αποκλειστικά από ουρολόγους, θεωρείται αναγκαία η πλήρης ενημέρωση, καθώς και ο σωστός προσανατολισμός με τη χρήση κατευθυντήριων οδηγιών, όσον αφορά στην προσέγγιση των ασθενών, την αναγνώριση των επιπλεγμένων περιπτώσεων και τη διακομιδή τους σε ειδικά κέντρα επεμβατικής αντιμετώπισης.